ĐỐI TƯỢNG THAM GIA

• Các chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT.

MỨC ĐÓNG

1. Mức đóng: Bằng 4.5% mức lương cơ sở (mức lương cơ sở từ 01/07/2019 là 1.490.000 đồng)

• Mức đóng 1 năm  = Mức lương cơ sở * 4,5% * 12 tháng = 804.600 đồng/năm

2. Giảm trừ mức đóng: Nhà nước có chính sách hỗ trợ mức đóng BHYT cho các thành viên tham gia, cụ thể như sau:

Mức giảm trừ khi tham gia từ người thứ 2 trong hộ gia đình (theo năm tài chính)

QUYỀN LỢI VÀ MỨC HƯỞNG

1. Quyền lợi:

-  Được cấp thẻ BHYT.

- Được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT ban đầu theo quy định.

- Được đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu vào tháng đầu mỗi quý.

- Được chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi, quyền lợi và mức hưởng (cơ quan BHXH chi trả 80%, cá nhân trả 20%).

- Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT

2. Mức hưởng:

2.1 Trường hợp cấp cứu: Được KCB tại bất kỳ cơ sở y tế (có đăng ký KCB BHYT) và phải xuất trình giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.

2.2. KCB đúng tuyến: KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT; Chuyển tuyến KCB BHYT đúng theo quy định .

2.3. Thông tuyến:

- Nếu trên thẻ BHYT ghi nơi đăng ký KCB ban đầu từ cơ sở y tế tuyến huyện trở xuống thì được vào KCB tại bất kỳ cơ sở y tế tuyến huyện, xã, phường, thị trấn (kể cả các Phòng khám đa khoa tư nhân tuyến huyện có ký hợp đồng KCB BHYT) trên địa bàn tỉnh Bình Dương;

- Vào KCB tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện (trừ Phòng khám đa khoa, trạm y tế) nào trên địa bàn cả nước (không phân biệt nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT)

2.4. KCB không đúng tuyến: Không có giấy chuyển tuyến, mà có xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT

- Nếu KCB ngoại trú thì không được hưởng (người bệnh phải chi trả 100%);

- Nếu nằm viện điều trị nội trú và có trình thẻ BHYT thì được hưởng ngay tại bệnh viện theo mức hưởng quy định là 80% nhân (x) với tỷ lệ sau:

+ BV tuyến tỉnh: 60% (từ 1/1/2021 : 100%)

+ BV tuyến trung ương: 40%

2.5. Trường hợp KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT

- Nếu trong tình trạng cấp cứu, được cơ quan BHXH thanh toán lại cho người bệnh chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định là 80%.

- Nếu không trong tình trạng cấp cứu, được cơ quan BHXH thanh toán lại cho người bệnh theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định là 80% (nếu KCB ở cơ sở y tế từ tuyến huyện trở xuống) hoặc là 80% nhân (x) tỷ lệ 60% (cơ sở y tế tuyến tỉnh) hoặc tỷ lệ 40% (cơ sở y tế tuyến trung ương), nhưng tối đa 01 đợt KCB không quá mức sau:

=> Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trong các trường hợp sau:

- Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT

- Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong.

- Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện tại trên 8.940.000 đồng) nhưng chưa được được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

MỘT SỐ LƯU Ý ĐỐI VỚI THẺ BHYT HỘ GIA ĐÌNH

- Người tham gia lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền.

- Người tham gia BHYT liên tục, có giá trị sử dụng thẻ từ ngày đóng BHYT. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia lần sau nối tiếp với ngày kết thúc hạn sử dụng thẻ BHYT lần trước. Trường hợp gián đoạn thì tối đa không quá 3 tháng.

- Để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục và không bị gián đoạn, trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng người tham gia phải nộp tiền gia hạn thẻ tại các Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

- Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh khi đi KCB.

- Sử dụng thẻ đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ và không sử dụng thẻ của người khác khi KCB BHYT.